Про складання акта встановлення факту здійснення догляду
У К Р А Ї Н А ПРОЕКТ
НОВОГУЙВИНСЬКА СЕЛИЩНА РАДА
ЖИТОМИРСЬКОГО РАЙОНУ
ЖИТОМИРСЬКОЇ ОБЛАСТІ
ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ
РІШЕННЯ № _____
«____» _________ 20__ р. смт Новогуйвинське
Про складання акта встановлення
факту здійснення догляду
Керуючись ст. 59 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», на виконання ст. 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію», постанови Кабінету Міністрів України від 27.01.1995 року № 57 «Про затвердження Правил перетинання державного кордону громадянами України» та з метою встановлення факту здійснення догляду за особами з інвалідністю 1 чи 2 групи та особами, які потребують постійного догляду, виконавчий комітет селищної ради
ВИРІШИВ:
- Уповноважити Комісії селищної ради по проведенню обстеження матеріально-побутових умов проживання громадян (далі – Комісії) на складання актів встановлення факту здійснення догляду за особами з інвалідністю 1 чи 2 групи та особами, які потребують постійного догляду.
- Комісіям селищної ради по проведенню обстеження матеріально-побутових умов проживання громадян складати акти встановлення факту здійснення догляду за особами з інвалідністю 1 чи 2 групи та особами, які потребують постійного догляду, із залученням осіб, що потребують догляду та здійснюють догляд, а також не менше двох сусідів (свідків), що засвідчують факт здійснення догляду за особою з інвалідністю I чи II групи, або особою, що потребує постійного догляду.
- Затвердити форму акта встановлення факту здійснення догляду (додається).
- Встановити, що Акт складається в двох примірниках, один із яких надається заявнику, та засвідчується підписами членів Комісії і скріплюється печаткою виконавчого комітету селищної ради.
- Визначити, що Акт складається за місцем фактичного проживання особи з інвалідністю I чи II групи або особи, яка потребує постійного догляду. У випадку, якщо особа з інвалідністю I чи II групи, або особа, що потребує постійного догляду є взятою на облік внутрішньо переміщеною особою – за місцем реєстрації фактичного місця проживання такої внутрішньо переміщеної особи.
- Затвердити перелік документів, які надають особи, що звертаються для складання акта встановлення факту здійснення догляду:
- заява особи з інвалідністю І чи ІІ групи, особи, яка потребує постійного догляду, або особи, яка здійснює постійний догляд;
- копії паспортів громадянина України особи з інвалідністю І чи ІІ групи або особи, яка потребує постійного догляду, та особи, яка здійснює постійний догляд;
- копії довідок про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (у разі наявності у заявників відповідного статусу);
- копії документів, що підтверджують родинні стосунки (у разі їх наявності);
- довідки про зареєстроване / задеклароване місце проживання (перебування) особи з інвалідністю І чи ІІ групи або особи, яка потребує постійного догляду, та особи, яка здійснює постійний догляд, або інші документи, що підтверджують реєстрацію / декларацію місця проживання (перебування) (за потреби);
- копія документа, що підтверджує інвалідність (у разі наявності відповідного статусу);
- копія висновку лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я про потребу у постійному сторонньому догляді за формою, затвердженою Міністерством охорони здоров’я України (у разі наявності такого висновку);
- інші документи, що підтверджують факт здійснення догляду за особами з інвалідністю I чи II групи та особами, які потребують постійного догляду (у разі наявності) (висновок лікарсько-консультативної комісії, виписка з протоколу засідання лікарсько-консультативної комісії; довідка до акта огляду МСЕК; виписка з амбулаторної картки стаціонарного хворого; висновку про стан здоров`я заявника).
- Відповідальність за достовірність документів, інформації, інших відомостей, поданих заявником для складання Акта, несе заявник.
- Акти реєструються в Журналі реєстрації актів обстеження матеріально побутових умов проживання громадян (із позначкою «Акт встановлення здійснення догляду»).
- Всі матеріали, що стали підґрунтям для складання та видачі Акта, долучаються до другого примірника Акта встановлення/невстановлення факту здійснення догляду, який зберігається у відділі соціального захисту та охорони здоров’я селищної ради.
- У разі ненадання необхідних документів або надання їх не у повному обсязі, надання недостовірної інформації або відомостей, з інших визначених законодавством підстав у складанні Акта може бути відмовлено.
- Контроль за виконанням цього рішення покласти на відділ соціального захисту та охорони здоров’я селищної ради.
Секретар ради Олександр ЛОВИНЮК
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету
Новогуйвинської селищної ради
від №
АКТ
встановлення факту здійснення догляду
№____ від _____________ ______________________
(місце складання)
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи заявника (заявниці), який (яка) заявляє про здійснення догляду: ___________________________________________________________
документ, що посвідчує його (її) особу _______________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Місце проживання фізичної особи заявника (заявниці), який (яка) заявляє про здійснення догляду:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, за якою (відповідно до поданої заяви) здійснюють догляд: _______________________________________________________________
документ, що посвідчує його (її) особу _______________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Місце проживання фізичної особи, за якою (відповідно до поданої заяви) здійснюється догляд: ________________________________________________________________________________
Обстеження проведено за адресою___________________________________________________
та у присутності: членів комісії ______________________________________________________
__________________________заявника (заявниці) __________________________, особи, яка потребує догляду (особи з інвалідністю 1 чи 2 групи; особи, яка потребує постійного догляду)
_____________________________________, сусідів (свідків) ________________________________________________________________________________
Встановлено:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
що підтверджують свідки (сусіди):
- ________________________________ ______________р. н., паспорт___ ___________
виданий ___________________________________________, ____.____._______ року, що проживає за адресою _________________________________________________ ____________
(підпис)
- ________________________________ _______________р. н., паспорт ___ ___________
виданий ___________________________________________, ____.____._______ року, що проживає за адресою _____________________________________________________________
(підпис)
З актом ознайомлений (на):
__________________________________________ ______________
(П.І.П. фізичної особи, за якою здійснюють догляд) (підпис)
З актом ознайомлений (на):
___________________________________________ ______________
(П.І.П. фізичної особи, яка здійснює догляд) (підпис)
Акт встановлення факту здійснення догляду складено посадовими особами (комісією):
_________________________________________________ ____________________
(прізвище, ініціали, посада) (підпис)
_________________________________________________ _____________________
(прізвище, ініціали, посада) (підпис)
_________________________________________________ _____________________
(прізвище, ініціали, посада) (підпис)
М.П.
